Когнитивная терапию условно можно разделить на три фазы: начало, основная часть и завершение.

Перед терапией проводится первичное обследование клиента. На нем происходит знакомство с актуальными симптомами, жалобами и проблемами клиента, с его текущим состоянием, с жизненным опытом. Оно позволяет терапевту сформулировать первичную модель концептуализации клиента и общий план терапевтического вмешательства.

Цели начальной фазы терапии:

• установление прочного альянса;
• выявление и определение целей клиента в отношении терапии;
• обучение клиента когнитивной модели;
• работа над решением проблем клиента;
• стимулирование поведенческой активности клиента;
• разъяснение клиенту природы его расстройства;
• обучение клиента выявлению и оценке своих автоматических мыслей;
• обучение умению отвечать на автоматические мысли;
• побуждение быть активным на сессиях.

На начальной стадии терапевт принимает на себя активную роль.

Первая терапевтическая сессия.

Целями первой сессии являются: установление доверия и отношений сотрудничества, внушение клиенту надежды на успех терапии, знакомство клиента с когнитивной терапией, объяснение клиенту природы его расстройства, когнитивной модели и процесса когнитивной терапии, определение круга проблем клиента, выявление и коррекция ожиданий клиента в отношении терапии, получение информации о клиенте.

Установление отношений. Если у клиента отсутствуют личностные расстройства процесс установления отношений не вызывает существенных затруднений. Терапевт демонстрирует свои обязательства по отношению к клиенту и глубину своего понимания тоном голоса, выражением лица, позами и жестами. Сообщения терапевта выражают, что о клиенте заботятся и его ценят, что терапевт уверен в возможности сотрудничества и помощи клиенту, что терапевт действительно желает вникнуть в проблемы клиента, что терапевта не поразил масштаб проблем клиента. Целью установления отношений сотрудничества является то, что терапевт и клиент становятся соисследователями в поиске автоматических мыслей и проверке их обоснованности. На первых сессиях терапевт активен, затем постепенно передает ответственность клиенту.

Повестка дня. В начале сессии быстро и кратко определяют повестку дня. Это помогает избежать непродуктивной траты времени и пустых разговоров.

Оценка настроения. Для краткой оценки настроения используется субъективный отчет клиента, а также объективные опросники Шкала депрессии Бека, Шкала тревоги Бека и Шкала безнадежности Бека. С помощью опросников терапевт выявляет такие проблемы, как нарушения сна, снижение сексуального тонуса, ощущение себя ничтожеством, раздражительность. Возможна оценка состояния клиентом по шкале от 0 до 100. Учитывая общий результат объективных тестов, терапевт определяет значимые моменты, которые необходимо включить в повестку дня.

Выявление проблем и определение целей терапии. Терапевт стремится к тому, чтобы терапия была максимально целесообразной.

Составление списков проблем помогает установить приоритеты лечения. Для этого терапевт выслушивает жалобы клиента и его представление о проблеме. Терапевт предлагает клиенту трансформировать озвученные проблемы в цели терапии в поведенческих терминах, например: «Больше общаться с друзьями».

Анализ проблемы, состоит из двух частей: функционального и когнитивного анализа. Функциональный анализ идентифицирует элементы проблемы, т.е. то, как она проявляется, в каких ситуациях это происходит, какова частота, интенсивность и продолжительность этих ситуаций, а также каковы последствия проблемы. Когнитивный анализ выявляет мысли и образы, свойственные данному индивиду в ситуациях психотравмы. Психотерапевтам необходимо и определить когнитивный профиль расстройств клиентов, и понять их уникальные убеждения. Исследуется уровень, до которого клиент контролирует свои мысли и образы, возникающие в ситуациях напряжения. Терапевт также дает прогноз относительно вероятности возникновения проблемы и возможных последствий.

На первой сессии создается так называемый список проблем. Этот список включает специфические симптомы, формы поведения или глубокие проблемы. Эти проблемы располагаются по приоритету в качестве мишеней терапевтического воздействия. Основой иерархизации симптомов служат их тяжесть, удельный вес в структуре жизнедеятельности. Происходит «сведение проблем» с одинаковыми причинами.

Первый шаг в разработке плана терапии - составление концептуализации случая. Концептуализация случая предполагает выдвижение терапевтом гипотезы, касающейся особенных дисфункциональных установок и основных схем клиентов, их главных целей, их конкретной уязвимости и специфических стрессов, взаимодействующих с этой уязвимостью и таким образом активизирующих существующую модель симптомов.

Обучение клиента когнитивной модели и разъяснение сути когнитивной терапии. На первой сессии терапевт выясняет и корректирует представления клиента о данном виде терапии. Терапевты стремятся сделать процесс психологической помощи понятным как для самого терапевта, так и для клиента. Большинство клиентов чувствуют себя комфортнее, когда понимают чего ожидать от терапии, когда им ясны их обязанности, так же как и полномочия терапевта, и когда они представляют, каким образом будет осуществляться терапия (как в рамках одной сессии, так и в целом). Терапевт стремиться к тому, чтобы максимально ясно и доступно объяснить клиенту структуру сессий и затем строго придерживаться установленного формата. Терапевты всегда стремятся объяснить клиентам суть каждой используемой методики.

Терапевт подчеркивает, что когнитивная терапия – реалистичный, упорядоченный и логически обоснованный вид терапии. Главная цель когнитивного терапевта – научить клиента быть терапевтом самому себе. Он также дает понять клиенту, что ответственность за успех терапии лежит на них обоих, дает общее представление о продолжительности терапии. Когнитивная терапия ограничена во времени (за исключением лечения личностных расстройств). Продолжительность лечения преимущественно зависит от выраженности проблем у клиента. Обычная продолжительность терапии при униполярной депрессии составляет от 15 до 25 сессий 1 раз в неделю. При умеренно выраженной или тяжелой депрессии с пациентами обычно проводятся две еженедельные сессии на протяжении первых 4-5 недель, а затем сессии 1 раз в неделю в течение 10-15 недель. Большинство случаев тревоги требует примерно такого же времени. Лечение расстройств личности, как правило, занимает больше времени и может длиться в течение года или даже нескольких лет. Занятия обычно длятся 45 минут.

Клиента, который связывает свое расстройство с пережитыми в детстве травмами и полагает необходимым вспомнить, заново «прожить» и проанализировать события, имевшие место в его детстве, тоже необходимо переориентировать на когнитивную терапию. В этом случае полезно обсудить с клиентом возможность изменения мышления и поведения человека без анализа опыта предшествующего научения.

Ожидания клиента также могут быть выявлены попутно с разъяснением ему концептуальной модели когнитивной терапии при помощи специальных брошюр («Как победить депрессию», «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства»).

Используя собственный пример клиента, терапевт обучает его когнитивной модели. Он объясняет, каким образом представления человека о самом себе, других и окружающем мире влияют на его чувства, мотивацию и поведение. Терапевт подчеркивает, что плохое самочувствие является результатом негативного образа мыслей. Можно продемонстрировать клиенту тот факт, что из всех возможных интерпретаций события он систематически выбирает наиболее негативные.

Терапевт подчеркивает, что на сессиях будет происходить анализ и оценка мыслей клиента, а также обучение клиента управлению своим мышлением. С первых занятий терапевты начинают обучать клиентов контролировать чувства, мысли и поведение и осознавать связи между ними.

Также терапевты рассказывают клиенту о природе его расстройства.

Когнитивная психотерапия проводится, как правило, в короткие сроки, поэтому когнитивные терапевты стремятся «встраивать окончание в начало». Уже на первом занятии терапевты начинают выявлять и корректировать ожидания клиентов относительно прогресса в терапии: каких он ожидает улучшений, в течение какого периода времени, настроен ли на непрерывное улучшение состояния или осознает, что неизбежны временные ухудшения. Терапевт готовит клиента к возможным ухудшениям состояния, обсуждает стратегию поведения в случае рецидива. Это снижает вероятность того, что клиент воспримет его как катастрофу. Также анализируются и оспариваются негативные мысли и образы клиента, которые могут появиться в случае ухудшения.

Подведение итогов. Завершающее подведение итогов резюмирует темы, которые поднимались во время данной сессии и позволяет акцентировать наиболее важные ее моменты.

Домашнее задание. Терапевт дает клиенту домашнее задание: уточнить и дополнить список терапевтических целей, записывать появляющиеся мысли, когда настроение меняется, сформулировать проблему и тему для следующей сессии, прочитать ознакомительные брошюры по когнитивной терапии (библиотерапия) и свои записи.

Обратная связь. В конце каждой сессии терапевт выясняет, каково восприятие клиентом терапевтического процесса и его самого как терапевта. Получение честной обратной связи помогает укрепить терапевтический альянс. Обратная связь помогает терапевту оценить, удалось ли ему выразить по отношению к клиенту эмпатию, продемонстрировать свою компетентность и заботу, а также разрешить возникшее непонимание. Помимо вербальной обратной связи терапевт может предложить клиенту заполнить отчет о проделанной работе.

Основными элементами второй и последующих сессий являются краткая оценка текущего состояния клиента; установления связи данной сессии с предыдущей; определение повестки дня; анализ домашнего задания; работа согласно повестке дня; определение нового домашнего задания; заключительное подведение итогов; обратная связь.