На средней фазе терапии делается упор на выявлении, оценивании и изменении убеждений клиента.
В случае необходимости терапевт помогает клиенту переформулировать его цели и обучает навыкам, которые необходимы для достижения целей, но развиты у клиента недостаточно.
Перед началом и в процессе каждой сессии терапевт задает себе ряд вопросов, чтобы сформировать полный план сессии, основные вопросы: «Чего я пытаюсь достичь? Как я могу этого достичь наиболее эффективно?» Ключевой вопрос каждой сессии заключается в том, какой вопрос рассмотреть, какая проблема станет «мишенью» работы. При выборе «проблемы-мишени» терапевт отдает предпочтение проблемам, с которыми клиенту сложно справиться самостоятельно, которые часто повторяются в жизни клиента, которые причиняют клиенту значительное беспокойство, обсуждение которых может улучшить состояние клиента во время сессии. Также терапевт оценивает свои возможности и учитывает стадию терапии, т.е. не берется за очень сложные проблемы на ранних стадиях терапии.
Основные элементы сессии.
В когнитивной терапии основными элементами каждой сессии являются:
- краткая оценка текущего состояния клиента;
- установления связи данной сессии с предыдущей;
- определение повестки дня;
- анализ домашнего задания;
- работа согласно повестке дня;
- определение нового домашнего задания;
- заключительное подведение итогов;
- обратная связь.
Краткая оценка текущего состояния клиента. Для краткой оценки настроения используется субъективный отчет клиента, а также объективные опросники Шкала депрессии Бека, Шкала тревоги Бека и Шкала безнадежности Бека. С помощью опросников терапевт выявляет такие проблемы, как нарушения сна, снижение сексуального тонуса, ощущение себя ничтожеством, раздражительность. Возможно оценка состояния клиентом по шкале от 0 до 100. Учитывая общий результат объективных тестов, терапевт определяет значимые моменты, которые необходимо включить в повестку дня. Кроме того, клиент дает краткий обзор прошедшей недели. Терапевт также подчеркивает, что ряд улучшений в состоянии клиента происходит за счет изменения поведения и мышления самого клиента, а не только за счет изменившихся обстоятельств.
Целью установления связи данной сессии с предыдущей является проверка восприятия и понимания клиентом предыдущей сессии. Также эта процедура позволяет мягко вовлечь клиента в терапевтический процесс и увеличить ответственность клиента за содержание терапевтических сессий. Если клиент не может вспомнить важные моменты предыдущей сессии терапевт может предложить клиенту заполнить бланк «Мост между сессиями». Также на этом этапе можно получить важную обратную связь от клиента.
Определение повестки дня. На первых сессиях терапевт берет на себя ведущую роль в определении повестки дня, а затем постепенно передает ее клиенту. Для этого он предлагает клиенту называть проблемы, в разрешении которых ему нужна помощь. Если список получился объемным, терапевт и клиент совместно определяют приоритетные вопросы, устанавливают время, которое они отведут на обсуждение каждого вопроса, а при необходимости откладывают один или больше пунктов до следующей сессии.
Анализ домашнего задания. Анализ подчеркивает важность работы клиента между сессиями. Если он не проводится, то у клиента формируется представление, что выполнять домашнее задание не важно и вероятность его выполнения снижается. Терапевт анализирует все пункты домашнего задания.
Работа согласно повестке дня. В большинстве случаев терапевт спрашивает клиента с какого пункта повестки дня тот хочет начать обсуждение. Терапевт формулирует собственные цели обсуждения каждой темы. Вначале терапевт помогает клиенту выявлять, оценивать автоматические мысли, формировать рациональные ответы на травмирующие мысли. В течение курса терапии фокус внимания смещается на исследование и проверку убеждений клиента. Не всегда бывает целесообразно строго придерживаться повестки дня.
Домашнее задание. Терапевт дает клиенту домашнее задание: уточнить и дополнить список терапевтических целей, записывать появляющиеся мысли, когда настроение меняется, сформулировать проблему и тему для следующей сессии, прочитать ознакомительные брошюры по когнитивной терапии (библиотерапия) и свои записи.
Заключительное подведение итогов. Здесь терапевт воздерживается от активизации негативных мыслей, ухудшающих состояние клиента. В оптимистическом тоне терапевт подчеркивает главные моменты терапевтической сессии. На первых сессиях итог подводит терапевт, позднее эта роль переходит к клиенту.
Обратная связь. В конце каждой сессии терапевт выясняет, каково восприятие клиентом терапевтического процесса и его самого как терапевта. Получение честной обратной связи помогает укрепить терапевтический альянс. Обратная связь помогает терапевту оценить, удалось ли ему выразить по отношению к клиенту эмпатию, продемонстрировать свою компетентность и заботу, а также разрешить возникшее непонимание. Помимо вербальной обратной связи терапевт может предложить клиенту заполнить отчет о проделанной работе.
Этапы работы с неадаптивными мыслями.
На средней фазе терапии делается упор на выявлении, оценивании и изменении убеждений клиента. Терапевт делится с клиентом когнитивной концептуализацией и применяет как «эмоциональные», так и «рациональные» техники, чтобы изменить его дисфункциональные убеждения. Неадаптивные мысли чаще подвергаются не поведенческой проверке (что затруднительно), а логическому анализу. Так, мысль «Я никогда не буду счастлив» проверить невозможно, но важно, чтобы клиент проверил логику этого обобщения.
I этап — идентификация (опознание) неадаптивных мыслей.
С этой целью используются техники сосредоточения на мыслях, возникающих в реальных психотравмирующих ситуациях (наблюдение in vivo), и «проигрывания» психотравмирующей ситуации в воображении (имагинальная техника, наблюдение in vitro). При этом клиента просят наблюдать за возникающими автоматическими мыслями. Помимо этого используются вопросы, позволяющие клиенту продвинуться к глубинным, плохо осознаваемым неадаптивным убеждениям.
Наиболее популярным методом когнитивной психотерапии является «сократический диалог». В рамках этого метода терапевт задает такие вопросы, которые позволяют клиенту, во-первых, прояснить или определить собственную проблему, а во-вторых, идентифицировать (прояснить) собственные неадаптивные мысли, убеждения и образы.
Вопросы терапевта позволяют вскрыть основополагающие убеждения мифологии клиента. Когда обнаружены такие глубинные убеждения, начинается их терапия.
II этап — отдаление.
Суть этапа состоит в том, что клиент должен встать в объективную позицию по отношению к собственным мыслям, т. е. отдалиться от них. На первом этапе неадаптивная мысль выявлена (например, «Я слаб и беспомощен»), и теперь клиент понимает, что эта мысль есть, что она мешает, вызывает эмоциональные и поведенческие проблемы. На втором этапе терапии клиент должен усомниться в проблеме, сделать ее гипотезой, посмотреть на нее со стороны. Призывы терапевта мыслить конструктивно обычно не помогают: клиент осознает свою мысль, но не сомневается в ее истинности и не рассматривает ее как неадаптивную. Отстранение подразумевает три компонента:
- осознание автоматизма «плохой» мысли, ее самопроизвольности, чуждости Я;
- осознание того, что «плохая» мысль неадаптивна, т. е. вызывает страдание;
- появление сомнений в истинности неадаптивной мысли.
Обычно клиент достаточно легко осознает неадаптивность и ложность «плохой» мысли, но добиться отчуждения этой мысли от Эго значительно труднее.
III этап терапии — проверка истинности неадаптивной мысли.
Суть данного этапа состоит в том, что психотерапевт побуждает клиента к проверке обоснованности (валидности) неадаптивной мысли. С этой целью используются как когнитивные, так и поведенческие техники. Если проверка клиентом собственных неадаптивных мыслей показывает, что они необоснованны, беспочвенны, не опираются на объективную реальность, то возникает возможность избавиться от этих мыслей. Клиент начинает понимать, что указанные мысли связаны с особенностями его характера, воспитания, а не с реальными характеристиками среды, ситуации.
IV этап - замена неадаптивных убеждений на адаптивные. | 
